La historia clínica de los pacientes

Desde un punto de vista jurídico, la historia clínica es el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial, de acuerdo con lo establecido por el Art. 3 de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica; partiendo de esta definición, ese mismo precepto nos especifica qué debemos entender por “paciente” [la persona que requiere asistencia sanitaria y está sometida a cuidados profesionales para el mantenimiento o recuperación de su salud], “información clínica” [todo dato, cualquiera que sea su forma, clase o tipo, que permite adquirir o ampliar conocimientos sobre el estado físico y la salud de una persona, o la forma de preservarla, cuidarla, mejorarla o recuperarla] y “documentación clínica” [el soporte de cualquier tipo o clase que contiene un conjunto de datos e informaciones de carácter asistencial].

A continuación, los Arts. 14 a 19 de la Ley 41/2002 desarrollan el concepto de la historia clínica ampliando su definición: comprende el conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y de los demás profesionales que han intervenido en ellos, con objeto de obtener la máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente, al menos, en el ámbito de cada centro. Cada centro archivará las historias clínicas de sus pacientes, cualquiera que sea el soporte papel, audiovisual, informático o de otro tipo en el que consten, de manera que queden garantizadas su seguridad, su correcta conservación y la recuperación de la información.

Los profesionales que asisten directamente al paciente son los responsables de cumplimentar su historia clínica, incorporando toda aquella información que se considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente. Todo paciente o usuario tiene derecho a que quede constancia, por escrito o en el soporte técnico más adecuado, de la información obtenida en todos sus procesos asistenciales, realizados por el servicio de salud tanto en el ámbito de atención primaria como de atención especializada.

El principal fin de la historia clínica es facilitar la asistencia sanitaria, dejando constancia de todos aquellos datos que, bajo criterio médico, permitan el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente; en todo caso, la Ley establece cuál debe ser su contenido mínimo: a) La documentación relativa a la hoja clínicoestadística; b) La autorización de ingreso; c) El informe de urgencia; d) La anamnesis y la exploración física; e) La evolución; f) Las órdenes médicas; g) La hoja de interconsulta; h) Los informes de exploraciones complementarias; i) El consentimiento informado; j) El informe de anestesia; k) El informe de quirófano o de registro del parto; l) El informe de anatomía patológica; m) La evolución y planificación de cuidados de enfermería; n) La aplicación terapéutica de enfermería; ñ) El gráfico de constantes; y o) El informe clínico de alta.

Por lo que se refiere al uso de la historia clínica, la normativa española regula que, como se trata de un instrumento destinado fundamentalmente a garantizar una asistencia adecuada al paciente, los profesionales asistenciales del centro que realizan el diagnóstico o el tratamiento del paciente tienen acceso a la historia clínica de éste como instrumento fundamental para su adecuada asistencia; será cada centro el que establecerá los métodos que posibiliten en todo momento el acceso a la historia clínica de cada paciente por los profesionales que le asisten. Más allá de esta situación, el acceso a la historia clínica con fines judiciales, epidemiológicos, de salud pública, de investigación o de docencia, se rige por lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, y en la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.