El marco legal de la historia clínica

A los efectos de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, su Art. 3 define la historia clínica como: el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial. A continuación, esta misma norma le dedica el contenido de los Arts. 14 a 19. En concreto, el Art. 14.1 vuelve a brindarnos una segunda definición: La historia clínica comprende el conjunto de los documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y de los demás profesionales que han intervenido en ellos, con objeto de obtener la máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente, al menos, en el ámbito de cada centro. Y añade: 2. Cada centro archivará las historias clínicas de sus pacientes, cualquiera que sea el soporte papel, audiovisual, informático o de otro tipo en el que consten, de manera que queden garantizadas su seguridad, su correcta conservación y la recuperación de la información. Surgen entonces varias preguntas:

¿Cuál es el contenido de la historia clínica? El Art. 15.1 dispone que incorporará la información que se considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente. Todo paciente o usuario tiene derecho a que quede constancia, por escrito o en el soporte técnico más adecuado, de la información obtenida en todos sus procesos asistenciales, realizados por el servicio de salud tanto en el ámbito de atención primaria como de atención especializada. Como el fin primordial de cada historial es facilitar la asistencia sanitaria, dejando constancia de todos aquellos datos que, bajo criterio médico, permitan el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud, el Art. 15.2 enumera el contenido mínimo de la historia clínica: a) La documentación relativa a la hoja clínicoestadística. b) La autorización de ingreso. c) El informe de urgencia. d) La anamnesis y la exploración física. e) La evolución. f) Las órdenes médicas. g) La hoja de interconsulta. h) Los informes de exploraciones complementarias. i) El consentimiento informado. j) El informe de anestesia. k) El informe de quirófano o de registro del parto. l) El informe de anatomía patológica. m) La evolución y planificación de cuidados de enfermería. n) La aplicación terapéutica de enfermería. ñ) El gráfico de constantes. o) El informe clínico de alta. Asimismo, se incorporarán los resultados de las pruebas biométricas, médicas o analíticas que resulten, en su caso, necesarias para determinar el vínculo de filiación con la madre, si se trata de nacimientos.

¿Qué uso se le da a la historia clínica? El Art. 16 de la mencionada Ley 41/2002 establece que como la historia clínica es un instrumento destinado fundamentalmente a garantizar una asistencia adecuada al paciente; los profesionales asistenciales del centro que realizan el diagnóstico o el tratamiento del paciente tienen acceso a la historia clínica de éste como instrumento fundamental para su adecuada asistencia. Es decir, cada centro establece los métodos que posibiliten en todo momento el acceso a la historia clínica de cada paciente por los profesionales que le asisten. Como era de prever, el personal que accede a los datos de la historia clínica en el ejercicio de sus funciones queda sujeto al deber de secreto.

Ernest Board | El Dr. W.T.G. Morton usa el éter por primera vez (ca. 1920)

¿Se puede acceder a la historia clínica con fines judiciales, epidemiológicos, de salud pública, de investigación o de docencia? Sí. De acuerdo con el Art. 16.3, dicho acceso se rige por lo dispuesto en la legislación vigente en materia de protección de datos personales, y en la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, y demás normas de aplicación en cada caso.

¿Quién conserva la documentación clínica? Los centros sanitarios tienen la obligación de conservar la documentación clínica en condiciones que garanticen su correcto mantenimiento y seguridad, aunque no necesariamente en el soporte original, para la debida asistencia al paciente durante el tiempo adecuado a cada caso y, como mínimo, cinco años contados desde la fecha del alta de cada proceso asistencial (Art. 17.1).

¿Un paciente puede acceder a su propia historia clínica? Salvo que se perjudique la confidencialidad de los datos de terceras personas que consten en ella (recogidos en interés terapéutico del paciente) o el derecho de los profesionales que participaron en su elaboración; exceptuando ambas reservas, el paciente sí que tiene el derecho de acceso a la documentación de la historia clínica y a obtener copia de los datos que figuran en ella (Art. 18). Por último, el paciente tiene derecho a que los centros sanitarios establezcan un mecanismo de custodia activa y diligente de las historias clínicas (Art. 19).

Norman Rockwell | El médico rural (1947)

¿Las Comunidades Autónomas españolas también han regulado esta materia? Sí porque tienen competencia exclusiva en materia de sanidad e higiene; de modo que, junto a la legislación de carácter básico del Estado, las CC.AA. han adquirido un gran protagonismo a la hora de diseñar y ejecutar una política propia en materia sanitaria, como recuerda el preámbulo de la Ley 6/2002, de 15 de abril, de Salud de Aragón. Por mencionar otras normas autonómicas, la historia clínica se regula en la Ley 7/2002, de 10 de diciembre, de Ordenación Sanitaria de Cantabria o en la Ley 10/2014, de 29 de diciembre, de Salud de la Comunidad Valenciana.

Luke Fildes | El médico (1891)